La causa principale di atrofia dell’osso mascellare e dei tessuti gengivali è la perdita dei denti. L’atrofia ossea sarà più marcata nei casi di perdita traumatica, di agenesie congenite, nei casi di parodontopatia grave o in seguito all’asportazione di neoformazioni. Spesso queste condizioni creano la necessità di migliorare la situazione anatomica locale, prima di procedere con le procedure protesiche, in modo da favorire una miglior risoluzione del caso clinico.
A) Chirurgia pre-protesica (protesi rimovibile)
La chirurgia pre-protesica, in protesi rimovibile, utilizza terapie chirurgiche che modificano l’anatomia della cresta ossea o della gengiva della bocca edentula o semi-edentula, per permettere l’inserimento e/o la migliore stabilità di protesi rimovibili (dentiere).
Osteotomia
Alcune protuberanze ossee non patologiche rivestite di gengiva, dette “esostosi” (accrescimenti ossei sporgenti), localizzate sulle creste ossee, sul palato (toro palatino di grandi dimensioni) o nella parte interna della mandibola devono essere asportate chirurgicamente per favorire la stabilità protesica.
L’osteotomia è un intervento di piccola-media invasività richiesto solo per fini protesici perché le esostosi ossee, pur non essendo patologiche, rappresentano un disturbo anatomico per la stabilità della protesi rimovibile.
Aumento del fornice
L’aumento del fornice è un intervento chirurgico che favorisce la stabilità della protesi rimovibile.
È limitato alla mucosa gengivale ed è indicato in caso di creste edentule poco ritentive.
L’intervento consiste nell’approfondimento del fornice, cioè della “piega” della mucosa tra il labbro ed i denti mediante l’incisione, lo scollamento e lo spostamento della gengiva in una zona più profonda e, infine, la sutura della stessa.
Questa procedura ha lo scopo di favorire l’aumento della cresta ossea e l’aderenza della protesi così da determinare una maggiore ritenzione e stabilità della protesi.
La protesi mobile viene applicata lo stesso giorno dell’intervento e ribasata con una pasta morbida per favorire la guarigione ed il mantenimento della nuova posizione della gengiva.
Il decorso della guarigione avviene in circa 10 giorni; la sintomatologia post-operatoria può comportare lievi bruciori ed edemi gengivali ben compensati da collutori e farmaci adeguati.
B) Chirurgia pre-protesica (protesi fissa ancorata a denti naturali)
Si tratta essenzialmente di 4 tipi di procedure chirurgiche il cui scopo è migliorare l’esito di terapie protesiche fisse ancorate a denti naturali.
1) Allungamento della corona clinica.
L’allungamento della corona clinica, cioè la parte visibile del dente che spunta dalla gengiva, viene effettuato nei casi di ipertrofie gengivali patologiche o fisiologiche (ereditarie) che determinano un sorriso gengivale (cioè maggiore esposizione di gengiva rispetto ai denti) e quindi un alterato rapporto tra gengiva e dente oppure nel caso il dente sia fratturato o cariato fin sotto il livello gengivale e sia necessario scoprirne una parte per ottenere un buon ancoraggio per la corona protesica.
Questo intervento si effettua:
asportando la gengiva in eccesso (gengivectomia);
scollando e spostando la gengiva verso l’apice del dente (lembo a riposizionamento apicale);
asportando l’osso in eccesso e lo scollamento con riposizionamento della gengiva verso l’apice del dente (osteotomia e lembo a riposizione apicale).
Si tratta di interventi di breve durata, la sintomatologia post-operatoria è perfettamente controllabile tramite farmaci analgesici ed antinfiammatori.
2) Rimozione frenuli (frenulectomie)
I frenuli labiali sono inserzioni muscolari associate a pieghe nella mucosa gengivale che collega la parte interna del labbro alla gengiva. I frenuli labiali sono quelli maggiormente coinvolti nella chirurgia pre-protesica poiché, quando assumono una consistenza densa concomitante ad un deficit di lunghezza, “tirano” la gengiva verso l’apice del dente ed espongono parte della radice. Ciò favorisce l’instaurarsi di processi infiammatori gengivali e/o parodontali ed inestetismi che ostacolano, funzionalmente ed esteticamente, la protesizzazione fissa su denti naturali o impianti;
I frenuli linguali sono le pieghe mucose localizzate tra la parte inferiore della lingua ed il pavimento della bocca (area sottolinguale). Il loro ispessimento e la lunghezza ridotta comportano problemi fonetici, masticatori e di deglutizione.
La terapia chirurgica indicata in questi casi si chiama frenulectomia; consiste nello spostamento chirurgico del frenulo attraverso l’utilizzo del bisturi o, meglio, del laser in anestesia locale. L’uso del bisturi comporta l’utilizzo di suture per la chiusura della ferita, che quindi darà una blanda sintomatologia post-operatoria controllabile con terapia farmacologica. La fase di guarigione e la definitiva risoluzione si avrà nell’arco di 10-15 giorni. Utilizzando il laser a diodi la sintomatologia è pressoché assente, non sono necessarie suture e la guarigione avviene in circa 7 giorni. La frenulectomia è spesso necessaria come terapia pre-ortodontica poiché la presenza di frenuli talvolta può causare spostamenti dentali e formazione di diastemi, vale a dire spazi tra i denti, antiestetici e predisponenti a malattie parodontali.
3) Innesti gengivali
Gli innesti gengivali sono indicati nei casi di deficit gengivale intorno ai denti da protesizzare. La presenza di una sufficiente banda di gengiva cheratinizzata (la gengiva dura, rosa e resistente rivestita di cheratina) intorno alla radice del dente da protesizzare è un fattore importantissimo per la salute parodontale del dente ed il successo protesico. La sua assenza invece, fa sì che il dente sia parzialmente circondato dal tessuto mucogengivale non cheratinizzato, come quello delle guance e del pavimento della bocca. Questa situazione anatomica predispone a numerose patologie parodontali e ad inestetismi futuri del dente protesizzato perché il tessuto mucoso poco resistente e molto elastico facilita l’entrata di placca tra gengiva e radice e lo sviluppo di recessioni gengivali e problemi parodontali. L’intervento consiste nel posizionare una piccola banda di gengiva, resistente e ricca di cheratina, prelevata dal palato ed innestata intorno ai denti da protesizzare. Gli esiti della chirurgia mucogengivale guariscono in 15-20 giorni in genere senza alcuna sintomatologia post-operatoria.
4) Tecniche chirurgiche di riempimento
Talvolta, anche in presenza di un’abbondante banda di gengiva cheratinizzata, è possibile riscontrare una depressione di alcune aree interessata alla protesizzazione. Queste depressioni sono determinate dal riassorbimento osseo secondario alle estrazioni dentarie. Le tecniche chirurgiche per compensare tali deficit prevedono il riempimento e la correzione dei difetti utilizzando:
innesti gengivali prelevati dal palato;
lembi gengivali parzialmente incisi e piegati nelle stesse sedi dei difetti.
Queste tecniche sono finalizzate a creare la corretta morfologia gengivale e favorire l’armonia estetica e anatomica dell’area da protesizzare.
C) Chirurgia pre-implantare
L’implantologia è una tecnica che permette la sostituzione degli elementi dentari mancanti con uno o più impianti in titanio.
In alcuni casi, però, l’anatomia delle ossa mascellari non è adatta a ricevere gli impianti, in tali casi è necessario ricorrere a tecniche di chirurgia pre-implantare.
La chirurgia pre-implantare predispone le basi ossee, mascellari e mandibolari, all’adeguato posizionamento degli impianti.
In caso di atrofie trasversali o verticali è spesso possibile il recupero scheletrico tramite innesti ossei prelevati dal paziente stesso o con l’uso di vari tipi di materiali bio-compatibili.
Tali procedure sono possibili quando ci siano spessori e morfologie ossee favorevoli valutate con la CBCT (Cone beam computed tomography).
Quando lo spessore osseo non è adeguato, si può ricorrere ad impianti con ancoraggio zigomatico e/o all’implantologia computer-guidata, una tecnologia di programmazione con innovativi software che partendo dall’acquisizione della CBCT delle arcate mascellari permette la visualizzazione virtuale tridimensionale dell’osso e la programmazione del posizionamento degli impianti in maniera ideale rispetto all’osso presente ed alla protesi futura pre-visualizzando il risultato finale dal punto di vista funzionale, morfologico ed estetico.
D) Chirurgia pre protesica (protesi fissa ancorata ad impianti)
Si tratta di tecniche chirurgiche che permettono l’applicazione di protesi fisse ancorate ad impianti favorendone l’integrazione estetica e funzionale anche in situazioni in cui la qualità o la quantità ossea del sito riceente non sia inizialmente adeguata.
Le tecniche chirurgiche maggiormente utilizzate sono:
osteoplastica;
gengivoplastica;
aumento del volume osseo con innesto;
aumento del volume osseo con espansione.
Osteoplastica – Gengivoplastica
Il termine “osteoplastica” definisce il rimodellamento delle creste ossee effettuata per mezzo di strumenti rotanti, ultrasuoni o laser per conferire alla cresta ossea una morfologia più favorevole al posizionamento degli impianti ed allo sviluppo di una buona integrazione estetica della protesi. L’osteoplastica viene spesso associata alla “gengivoplastica” che prevede il rimodellamento della gengiva che ricopre la cresta ossea.
Aumento del volume osseo con innesto o con espansione.
Quando i deficit ossei orizzontali sono tali da non consentire il posizionamento degli impianti è necessario ricorrere a procedure di rigenerazione ossea. Le procedure chirurgiche rigenerative sono numerose. Esse differiscono molto relativamente alla quantità di interventi necessari per ottenere il risultato finale; ai tempi operativi, che variano a secondo della procedura scelta da un minimo di tre-quattro mesi a due anni ed ai costi economici e biologici inerenti alle terapie. Attualmente, per la compensazione dei deficit ossei orizzontali, l’approccio MTM, sviluppato dal team del dott. Calesini è quello che garantisce al paziente i migliori risultati funzionali ed estetici associati ai minori costi economici, temporali e biologici.
